Demande de souscription avec mandat de résiliation Loi Hamon

Je soussigné(e) …………….domicilié(e) à ……….. Souhaite souscrire auprès de [Votre nouvel assureur] un contrat pour le(s) véhicule(s) immatriculé(s) : ………./………. Marque(s) et modèle(s) : … Conformément à l’article L113-15-2 du code des assurances, je donne mandat à [Votre nouvel assureur], pour effectuer auprès de mon assureur actuel :…………… les formalités nécessaires à la résiliation de mon( mes) contrat(s) numéros ……../….. J’ai bien pris note que la résiliation du(des) contrat(s) ci-dessus référencé(s) prendra effet un mois après réception par mon assureur actel, de la notification de résiliation envoyée, pour mon compte, par [Votre nouvel assureur].

Le nouveau contrat prendra effet chez [Votre nouvel assureur], le lendemain à 00 h 00 du jour de la résiliation du précédent contrat.

Je souhaite que [Votre nouvel assureur], demande à mon assureur actuel de lui adresser directement les relevés d’informations me concernant.

Fait à : ………. le…………

Signature du client :